脉络膜黑色素瘤的症状是什么？脉络膜黑色素瘤怎么治疗？

　　脉络膜黑色素瘤尚不明了 可能与种族 家族及内分泌因素等有关系。其他因素：阳光照射 某些病毒感染 接触某些致癌化学物质等可能与本病发病有关。

　　一旦肿瘤突破玻璃膜进入视网膜下将出现视网膜脱离 眼外转移。由于肿瘤增大可侵蚀巩膜之薄弱处 如沿巩膜上的血管 神经导管等向球外转移到眼眶内致眼球突出 进而侵犯邻近组织 继发性青光眼 视网膜囊样变性等皆较常见 与肿瘤的自然演进过程密切相关。

　　脉络膜黑色素瘤如位于眼底周边部 早期常无自觉症状。如位于后极部 患者早期常有视力减退 视野缺损 视物变形 眼前黑影 色觉改变 持续性远视屈光度数增加等。肿瘤增大并继发视网膜脱离时可出现严重视力下降。

　　脉络膜黑色素瘤严重影响患者的日常生活 所以应积极预防。脉络膜黑色素瘤总的说来是一种恶性的肿瘤 早期诊断 及早摘除眼球是最主要的治疗。并无特殊预防措施。

　　脉络膜黑色素瘤像虹膜 睫状体黑色素瘤一样 是由恶性黑色素性瘤细胞组成的肿瘤 其组织发生于脉络膜基质内的黑色素细胞。那么 得了脉络膜黑色素瘤需要做哪些化验检查？下面专家给大家介绍得了脉络膜黑色素瘤需做的化验检查。

　　一 病理学检查

　　根据瘤细胞的不同形态 葡萄膜黑色素瘤可有5种病理类型：

　　(1)梭形细胞型：最常见 由不同比例的梭形A型或梭形B型瘤细胞组成 单纯由梭形A型细胞组成的葡萄膜黑色素瘤非常少见 完全由梭形A型细胞组成的黑色素性肿物很可能属于色素痣 一般认为瘤体内梭形A型瘤细胞比例越高 预后越好 虹膜黑色素瘤多属此类 有些肿瘤内瘤细胞围绕血管排列呈束状 或类似神经鞘瘤 呈栅栏状排列 故将此种排列形态的黑色素瘤称为“束状型黑色素瘤”(fasciculartypemelanoma) 由于此种排列的瘤细胞主要是梭形A或B型瘤细胞组成 故其可能属于梭形细胞型黑色素瘤的一种特殊排列方式 预后亦相同。

　　(2)混合细胞型：由不同比例的梭形和上皮样黑色素瘤细胞组成 这2型瘤细胞比例的多寡与预后关系密切 梭形瘤细胞成分比例较大的肿瘤预后较好；反之 预后较差 因此 临床病理检查可将此型分为梭形细胞为主型 梭形-上皮样瘤细胞均等混合型及上皮样瘤细胞为主型3种亚型。

　　(3)上皮样瘤细胞型：一般将绝大部分由上皮样黑色素瘤细胞组成的黑色素瘤归入此型 单纯由上皮样瘤细胞组成黑色素瘤的比较少见 故当瘤体中上皮样瘤细胞比例>80％时 应考虑为上皮样瘤细胞型黑色素瘤 此型预后较差 弥漫性扁平状生长的脉络膜黑色素瘤多属上皮样瘤细胞型。

　　(4)坏死型：较少见 特点为瘤体内有大量坏死的瘤细胞 瘤细胞坏死的原因可能与供血不足或自身免疫性反应有关 坏死的瘤细胞可引起眼内炎性反应 易被误诊为葡萄膜炎或眼内炎。

　　(5)气球状细胞型：很少见 肿瘤大部分由“气球状”瘤细胞组成 其可能为瘤细胞转变为变性瘤细胞的一种过渡形态。

　　此外 葡萄膜黑色素瘤瘤细胞之间的间质成分稀少 除含有大量血管外 一般无明显的纤维性成分 在梭形细胞型黑色素瘤细胞间含有较丰富的网状纤维 而上皮样瘤细胞之间网状纤维含量较少。

　　二 超微结构和免疫组织化学

　　电镜下观察梭形A型瘤细胞中含丰富胞质细丝 而上皮样瘤细胞内仅含有少量胞质细丝 梭形B型细胞中粗面内质网较为丰富 从梭形A→B型细胞→上皮样瘤细胞中 游离型核糖体和线粒体数目逐渐增加 少数肿瘤内可找到病毒颗粒 其意义尚不完全清楚。

　　使用单克隆抗体S-100蛋白染色 黑色素瘤细胞常显阳性结果 利用流式细胞仪(flowcytometry)可测定瘤细胞内脱氧核糖核酸(DNA)的成分 结果证实非整倍体细胞越多 恶性程度越高。

　　1 荧光素眼底血管造影(FFA)造影早期 肿瘤处以无荧光为主要表现 少数病例在无荧光的背景下出现迂曲盘旋的异常血管形态 动静脉期有的肿瘤血管与视网膜血管同时显现 呈双循环现象 随荧光造影时间延长 多数病例出现高荧光亮点及毛细血管扩张 造影晚期呈现高低荧光混杂的斑驳状荧光 染料向外扩散 有的在肿瘤外围形成一高荧光晕或高荧光弧。

　　2 脉络膜血管造影也称吲哚青绿血管造影(ICGA) 脉络膜黑色素瘤的ICGA可有多种荧光表现 在它的生长过程中 因为毒素 坏死 机械性推挤对其周围组织可造成损害 也影响血管通透性；瘤体的色素 厚度 内在血管的多少和渗漏的程度都可影响它的荧光强弱 如将血管和色素两种因素相比较 前者更为重要 血管多而色素少的肿物荧光显强 反之显弱 厚的肿物常有大口径血管存在 荧光可偏强。

　　非色素性黑色素瘤病例的ICGA荧光 与周围脉络膜荧光相比 瘤体可呈现弱荧光 强荧光或等荧光 大部分病例可显示内在瘤体血管 这是诊断此病的特征之一 这些滋养血管常于染料注射后20s内就显影 有大 中 小3种不同管径及不规则的血管分支 在造影早期数分钟内就可出现血管壁染色 造影中 晚期染料逐渐渗漏致使肿瘤组织染色 有些肿瘤血管的管径和分支形态与周围正常脉络膜血管很相似 但肿瘤血管的以下几个特征有助于两者的鉴别：①肿瘤血管的随机分布性；②较大血管旁有不规则的细小分支；③肿瘤血管壁有染色；④肿瘤血管可呈现斑驳状不规则性染料渗漏 渗漏的染料可积存于肿瘤内及其下的视网膜脱离腔内 轻度隆起的非色素性脉络膜黑色素瘤 由于其内在血管较少 ICGA难以显示或仅发现少量的血管结构 肿瘤越厚 肿瘤血管的特征就越明显 可表现为血管明显扩张 一旦ICGA发现这些特征性的异常血管 就可确诊为脉络膜黑色素瘤 轻度隆起的非色素性脉络膜黑色素瘤 由于其内在血管较少 ICGA难以显示或仅发现少量的血管结构。

　　大多数轻度隆起的色素性脉络膜黑色素瘤于ICGA早期和晚期表现为边界清楚的弱荧光 这种弱荧光是由瘤体色素 致密的肿瘤细胞或缺乏明显的肿瘤内血管所引起 但也有一些病例晚期表现为边界模糊的轻微强荧光 这种晚期强荧光一般均匀一致 当色素性脉络膜黑色素瘤进一步增大 隆起度增高 此时由于瘤体内含有较多的肿瘤血管 瘤体色素的遮蔽作用相对减弱 因此肿瘤内的荧光强度增强 类似于无色素性脉络膜黑色素瘤的荧光表现 肿瘤血管的管径 走行和血管的染色 渗出情况以及血管的异常形态如发夹样弯曲 螺旋状或剪刀形改变等也类似于无色素性脉络膜黑色素瘤 单从ICGA上难以区分是色素性的还是非色素性的脉络膜黑色素瘤。

　　三 超声检查

　　(1)A型超声：Ossoinig利用标准化A超探查脉络膜黑色素瘤 其表现为：①实体性；②肿瘤表面波突然升起；③内部低反射性；④病理波快速自发的运动 脉络膜黑色素瘤的超声衰减显著 A超扫描病理波峰峰顶连线与基线成45o～60o 而其他眼内肿瘤则缺乏此超声特征。

　　(2)B型超声：隆起2mm的肿物即可显示 有以下特征：①形状呈半球形或蘑菇状；②边界：在肿瘤表面有视网膜时 在声像图上前缘连续光滑 接近眼球壁时消失；③内回声：黑色素瘤的边缘血管呈窦样扩张 故声像图上前缘回声光点多而强 向后光点渐少 接近球壁形成无回声区 即所谓“挖空现象”；④脉络膜凹：肿瘤部位的脉络膜被瘤细胞浸润 与前部之“挖空”区连接 形成局部脉络膜无回声 与轴位眼球壁相对比 有一盘状凹陷带 约65％患者可发现此征 前部的脉络膜黑色素瘤此征不明显；⑤声影：因声衰减较著 肿瘤较高时 眼球壁及球后脂肪回声较低或缺乏回声区 用低灵敏度检查 声影更易发现；⑥继发改变：可显示玻璃体混浊及继发视网膜脱离 肿瘤穿破巩膜后 可见相邻眶脂肪内出现低或无回声区。

　　脉络膜黑素瘤继发视网膜脱离的特点：①远距离的视网膜脱离：当脉络膜黑色素瘤较小其周围及表面视网膜脱离还不明显时 常在它的对侧或对侧的周边部发现视网膜脱离 所以应充分散瞳查眼底 B超检查时不要漏掉对侧的视网膜脱离 ②泡状视网膜脱离：呈多个大泡甚至达晶状体后方而掩盖了藏在“谷中”的瘤体 常发生于起自乳头旁的脉络膜黑色素瘤。

　　而肿瘤的组织分型与超声图像的关系中国外学者有过很多的研究 Coleman提出半球形挖空明显的多为上皮样细胞型 Flnd1对33只有组织病理资料的脉络膜黑色素瘤的分析认为内回声在梭形细胞型和混合型 上皮细胞型定量A超是类似的 因此通过内回声信号高度不能区别细胞类型 在超声内回声与可见病理组织的色素沉着程度之间无相关性。

　　(3)彩色超声多普勒检查(CDI)：显示肿瘤内出现异常血流信号 表现为睫状后动脉直接供血 频谱分析表现为中高的收缩期和较高的舒张期低速低阻型血流频谱 Leib首先研究28例脉络膜黑色素瘤的患者 其中26例的病变内部可以发现血流信号 25例在肿瘤的基底部发现明显的血流信号 且为静脉型血流 在其中2例患者的肿瘤的后极部可以看到睫状后动脉直接供养之 Guthoff对62例脉络膜黑色素瘤患者的检查获得了与Leib相似的结论 并且计算出异常血管的血流速度：PSV(18.8±7.6)cm/s TAMX(12.3±5.3) 这一结果较正常的眼动脉血流速度低 较正常的视网膜中央动脉血流速度高 且血流速度的高低与瘤体体积大小无明显的相关性。

　　四 CT

　　多表现为向眼内突出的半球形或蘑菇状均质的实性病变 边界清晰 强化后呈较明显的均质强化 较大肿瘤内可出现坏死 呈不均质强化 需与脉络膜血管瘤及脉络膜转移瘤鉴别。

　　五 磁共振(MRI)

　　脉络膜黑色素瘤组织内含有的黑色素物质具有顺磁作用；在T1WI玻璃体为低信号 肿瘤为高信号；T2WI玻璃体为高信号 肿瘤为低信号 无色素性脉络膜黑色素瘤T1WI及T2WI均为低信号 MRI可发现肿瘤侵犯巩膜及眶内组织 视网膜和脉络膜出血 由于出血后血红蛋白分解产物正铁血红蛋白的铁具有顺磁作用 会造成假象 需警惕避免误诊 强化扫描可有助于鉴别 还有组织坏死 囊样变性等因素对结果也有影响。

　　六 巩膜透照

　　有主觉法(Wheeler法)及他觉法2种 前者用透照器的亮点置于肿瘤相应处的巩膜面 如果亮点完全位于肿瘤区患者无光感 如光点落在肿瘤区以外 便有光感 后者将亮点置于可疑肿瘤巩膜面 轻轻滑动 并自充分扩大后的瞳孔观察其光亮度 如亮点恰在肿瘤处 瞳孔内无光线透出 反之则可见到眼底红光。

　　七 放射性核素试验

　　32P吸收试验对鉴别脉络膜黑色素瘤和眼内其他良性肿瘤有重要意义 因该试验有创伤性 一般很少应用。

　　八 针吸细胞学检查

　　对疑难病例的诊断有价值 但需考虑到是否会促使肿瘤扩散。

　　脉络膜黑色素瘤患者多吃一些蔬菜 水果 尤其是深色蔬菜；适当增加海产品摄入 如海带 紫菜 海产鱼类等；多吃含钾丰富的食物；宜吃钙含量丰富食物；多吃含维生素C丰富的食物。

　　脉络膜黑色素瘤患者需要控制热能 控制主食及脂肪摄入量 尽量少吃或不吃糖果点心 甜饮料 油炸食品等高热能食品；减少烹调用盐量 尽量少吃酱菜等盐腌类食品；少吃肥肉及各种动物性油脂。

　　脉络膜黑色素瘤是由恶性黑色素性瘤细胞组成的肿瘤 其组织发生于脉络膜基质内的黑色素细胞。脉络膜是葡萄膜黑色素瘤最常发生的部位 也是成人最常见的眼内恶性肿瘤。那么 脉络膜黑色素瘤如何治疗呢？下面专家介绍治疗脉络膜黑色素瘤的治疗方法。

　　1 一般治疗原则

　　传统的患眼摘除术 在中国仍为治疗葡萄膜恶性黑色素瘤的主要手段。但中国外不少学者对眼球摘除术的有效性产生了怀疑 认为眼球摘除不能免除转移的可能性 更甚至可能有助于肿瘤的播散。定期观察 光凝治疗 放射治疗(如巩膜表面敷贴放疗 电荷粒子束放疗 伽玛刀治疗等) 局部切除术等方法在不少国家已成为主要的治疗手段。在选择治疗方法时应考虑到以下一些因素。

　　手术疗法：最主要是早期诊断 及时摘除眼球 摘除时 视神经要尽可能剪长一些 因肿瘤有可能沿视神经蔓延 如眶内组织被肿瘤波及则应作眶内容剜除术。对位于虹膜及睫状体者 可行虹膜切除术及虹膜状体切除术。近年来有人统计行眼球摘除者更容易加快肿瘤转移 而且随访结果显示 不手术者的生存率并不低于手术者 因此主张对一眼因其他原因已失明时 建议暂不手术 给于免疫治疗。

　　(1)视力在不影响生命预后的前提下 尽可能保存患眼的视力 采取保守疗法。如果肿瘤生长迅速 视力丧失已不可逆转 或肿瘤较大 已经丧失视力者 一般需摘除患眼。当患眼是患者惟一有视力的眼 对侧眼视力差时 在不改变生命预后的前提下 尽可能避免摘除眼球 以挽救有用的视力。

　　(2)肿瘤大小及部位直径<10mm 厚度<3mm的较小的脉络膜黑色素瘤 通过超声波 眼底照相等检查 生长并不活跃者 应进行定期观察。直径10～15mm 厚度3～5mm中等大小的肿瘤 可选择定期观察 放射治疗 局部切除或眼球摘除。直径超过15mm 厚度5～10mm的较大的肿瘤 可以选择放射治疗 局部切除或眼球摘除。对于厚度超过10mm的大肿瘤 最安全的措施是眼球摘除。近赤道部生长活跃的小的或中等大的黑色素瘤 可以采取放射治疗或局部切除术；而同样大小的肿瘤如位于后极部 通常采用放射治疗。视盘附近的黑色素瘤可以放疗的 但包绕视神经的肿瘤应行眼球摘除术。

　　(3)肿瘤的生长特征脉络膜黑色素瘤大多数呈结节状 肿瘤的基底直径比厚度大2倍左右 可选择局部切除或放射治疗。弥漫性生长的黑色素瘤其基底直径比厚度大许多倍 甚至呈环绕眼球生长的 致葡萄膜普遍增厚 容易发生广泛性视网膜脱离 视神经浸润及眼外蔓延 保守治疗效果差 最好选择眼球摘除术。巩膜外轻度蔓延且有完整包膜者亦不是放疗或局部切除的禁忌证。对于巩膜外大范围的蔓延 边界不清者宜眼球摘除 大块的眶内转移宜选择眶内容摘除术。

　　(4)患者全身状况全身状况好的 瘤体较大且视力已经丧失者 宜选择眼球摘除术。有严重全身病患者宜采取保守治疗。已经发生全身转移的患者亦不强调眼球摘除。对于心理素质较好者 即使是中等大小的肿瘤 亦可选择放疗或局部切除术 对于恐惧或忧虑症患者 即使是小的肿瘤亦常采取眼球摘除术。

　　2 定期观察

　　对于部分生长缓慢的脉络膜恶性黑色素瘤或疑为恶性者 暂不采取其他治疗方法而定期观察是合适的。

　　初诊患者的较小的脉络膜黑色素瘤表现为静止状态 通过眼底照相及超声波检查未发现其生长者；大部分静止状态的中等大的脉络膜黑色素瘤；会表现出缓慢生长迹象的大部分小的或中等的肿瘤；高龄患者或患有全身疾患者；患者惟一有视力的眼所患的小的或中等大的缓慢生长的脉络膜黑色素瘤均可定期随访 每3～4个月检查1次 包括荧光素眼底血管造影(FFA) 眼底照相 超声波 视野 视力等眼部检查及全身体检 注意肿瘤大小 厚度 色素多少及分布 有无视网膜脱离等。如无变化每半年复查1次 随访中发现肿瘤生长者应采取其他治疗措施。对于视盘及黄斑区附近的肿瘤 更应密切观察。对于初诊时疑为脉络膜黑色素瘤者也应密切随访观察4～6个月 如病情无变化改为6个月～1年随访1次。临床上亦发现少数小的肿瘤 其厚度不超过2mm 而在短期内迅速生长和转移者 对于这些生长迅速者不能长期观察 宜早做眼球摘除术。

　　3 光凝治疗

　　激光光凝适用于高度≤5D 范围≤30o 表面无视网膜脱离的脉络膜恶性黑色素瘤 肿瘤部位必须易被光凝包绕 肿瘤不邻近视盘或视网膜中央血管之内 屈光间质清晰 瞳孔能充分散大 患者同意的情况下可光凝治疗。对于局部切除术中 肿瘤周围的组织切除不够充分 可能遗留的残余肿瘤 或术后复发的小肿瘤亦可采取光凝治疗。

　　光凝方法采用“先包围后歼灭法” 在肿瘤外围正常组织作2排完整光凝包围 激光参数为：功率500mw 光斑大小500μm 时间0.5s 以强浓白色光斑为宜 5周后可在色素瘢痕处重复光凝1～2次 以确实阻断了其血液供应 而后再光凝肿瘤本身。光凝后需长期密切随访观察 每3个月检查1次 至少2～10年 有光凝8年后复发者。随访检查包括眼底照相 超声波 视力 视野 荧光素眼底血管造影检查等。如治疗成功者 肿瘤区域无血管 无荧光渗漏。

　　4 经瞳孔温热治疗(TTT)

　　温热治疗(themotherapy TT)一直被用于治疗全身性癌症 如皮肤黑色素瘤 乳腺癌等。1996年Shields采用经瞳孔温热治疗脉络膜黑色素瘤 14个月随访显示 正确地应用温热治疗是可以使94％ 厚度<4.0mm的脉络膜黑色素瘤得到控制 对于中度大和大的肿瘤 温热治疗联合巩膜表面敷贴放疗 86％的患者肿瘤完全变平。

　　5 光动力学治疗

　　眼部肿瘤的光动力学治疗是光敏剂在较低能量 特定波长的光激发下通过光化学反应(非热效应)造成血管的阻塞 使得肿瘤组织缺血缺氧 间接破坏肿瘤细胞。光敏剂与生长较快的组织如肿瘤 胚胎 新生血管组织等具有较强的亲和力 可在肿瘤组织形成高浓度的聚集。目前中国外光化学疗法主要应用于表浅的肿瘤 如膀胱癌 支气管肺癌 消化道肿瘤 女性生殖器肿瘤及皮肤 皮下组织肿瘤 被证实有效。近年来中国外在光敏剂研究方面有了重大进展 新一代光敏剂克服了代谢慢的缺点 避光时间大大缩短为1～2天 激光以红光为主。国外Verteporfin用于脉络膜新生血管膜已通过FDA批准用于临床。中国卟啉甲醚用于膀胱癌 血红斑痣等已取得较好成绩。选用进口 国产光敏剂进行较小 部位近黄斑区的脉络膜黑色素瘤进行治疗有望获得进展。

　　6 眼球摘除术

　　患眼眼球摘除是治疗葡萄膜黑色素瘤的传统方法。但20世纪70年代末及80年代初许多学者发现眼球摘除治疗后2年患者病死率比定期观察的患者高 并分析了眼球摘除手术可能促使肿瘤转移 提高病死率。由于局部切除及放射治疗等保守疗法的改进 既可保留眼球保存部分视力 亦不改变生命预后。多数较小的肿瘤通过观察 发现其生长及转移的倾向性很小。由于以上原因 目前欧美国家已不再把眼球摘除作为治疗脉络膜黑色素瘤的首选方法。

　　7 放射治疗

　　Stallard用镭针以及相继发展的钴(Co) 碘(I) 钌(Ru) 铱(Ir) 金(Au) 钯(Pa)等敷贴放疗的 利用放射线损伤肿瘤细胞的DNA来破坏肿瘤细胞 损伤肿瘤血管使肿瘤组织发生缺血坏死。目前用于治疗脉络膜黑色素瘤的放射疗法包括巩膜表面敷贴放疗 电荷粒子束放疗 伽玛刀治疗。经过几十年的临床观察 放射治疗已取得令人鼓舞的效果 在不少国家已成为治疗脉络膜黑色素瘤的最主要治疗方法之一。

　　8 局部切除

　　自1914年Raubitschek首先提出手术治疗葡萄膜恶性黑色素瘤以来 仅有少数报道采取局部肿瘤切除以替代传统的眼球摘除术。1961年Stallard提出对独眼葡萄膜恶性黑色素瘤如放疗失败时可采用局部手术切除 以保留患眼 挽救视力。

　　9 免疫疗法

　　本病与免疫有关系 可用特异性黑色素瘤转移因子 基因工程黑色素瘤单克隆抗体及其生物导弹 细胞因子(rIL-2 rIFN rTFN等) TIL LAK细胞等进行攻击；也可通过提高机体的免疫力使肿瘤局限 甚至消失。其他免疫增强剂 如卡介苗 短小棒状杆菌 酵母多糖 茯苓 猪苓 灵芝多糖 左旋米佐等都有增强免疫作用。